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ADVOCACIA — DIREITO MÉDICO
Plano de saúde deve cobrir o “capacetinho” para plagiocefalia e braquicefalia?
Seu filho recebeu indicação médica para usar uma órtese craniana e o plano de saúde negou a cobertura?
A negativa do plano de saúde não significa que você tenha que pagar pelo tratamento.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento específico de que é devida a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento da plagiocefalia e da braquicefalia posicional, mesmo quando o dispositivo não está ligado diretamente a uma cirurgia.
Isso acontece porque o “capacetinho”, como é conhecido pelos pais, pode fazer parte do tratamento médico indicado para corrigir a deformidade craniana e evitar a necessidade de uma cirurgia futura.
Por que o plano de saúde costuma negar o “capacetinho”?
Na maioria das vezes a negativa é indevida!
No julgamento do REsp 1.893.445/SP, a Quarta Turma do STJ reconheceu a obrigatoriedade de cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento da plagiocefalia e da braquicefalia posicional, destacando que o uso do dispositivo pode evitar a realização de cirurgia futura.
"O fato de o “capacete” não estar diretamente ligado a um procedimento cirúrgico não impede, por si só, a cobertura quando ele é indicado como tratamento para plagiocefalia ou braquicefalia posicional."
O que é plagiocefalia?
A plagiocefalia posicional é uma alteração na forma do crânio do bebê caracterizada por assimetria, que pode resultar, entre outros fatores, da pressão exercida de maneira predominante sobre determinada região da cabeça.
O tratamento depende da avaliação individual da criança e pode envolver acompanhamento médico, medidas de reposicionamento e, em determinados casos, órtese craniana, popularmente conhecida como “capacete” ou “capacetinho”. A indicação e a necessidade do tratamento devem ser determinadas pelo profissional de saúde responsável pelo acompanhamento da criança.
O que é braquicefalia?
A braquicefalia posicional é uma alteração caracterizada principalmente pelo achatamento da região posterior da cabeça, podendo apresentar diferentes graus. Assim como na plagiocefalia, a indicação de órtese craniana depende da avaliação clínica da criança e da recomendação do profissional responsável pelo tratamento.
Quando existe prescrição médica expressa, relatório clínico e indicação da órtese como parte do tratamento, a negativa da operadora pode ser questionada judicialmente, especialmente diante da jurisprudência consolidada do STJ sobre o tema.
Meu plano de saúde disse que o tratamento não está no Rol da ANS. E agora?
Essa é uma das principais justificativas apresentadas pelas operadoras.
Mas “não estar no Rol da ANS” não encerra necessariamente a discussão.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/1998 e estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos que não estejam expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
A legislação prevê, entre outras hipóteses, a cobertura quando houver comprovação da eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.
E se eu já tiver pago pelo capacete?
A possibilidade de buscar reembolso ou ressarcimento depende das circunstâncias do caso, dos documentos disponíveis, da forma como ocorreu a negativa e das condições contratuais aplicáveis.
Por isso, mesmo que a família já tenha adquirido a órtese, vale analisar toda a documentação antes de concluir que não existe nenhuma medida possível. Guarde notas fiscais, recibos, prescrição, relatório médico, negativa e protocolos de atendimento.
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